کرونا در کودکان

 مقاله مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID

تدوین و تنظیم (به ترتیب حروف الفبا):
دکترنرگس احمدی زاده )عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی(، دکتر بهشته النگ )عضو هیئت علمی دانشگاه
علوم پزشکی شهید بهشتی(، دکتر نسرین امیدوار )عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی(، دکتر فرید ایمانزاده
)عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی(، دکتر بهاره ایمانی )عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی مشهد(،
دکتر آزیتا بهزاد )عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی(، مریم بهشتی )عضو گروه تغذیه بالینی بیمارستان
کودکان مفید دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی(، دکتر نسرین بیات )رئیس گروه درمان بیماری های غیرواگیر معاونت درمان
وزارت(، دکتر علی اکبر سیاری )عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی(، دکتر مهدی شادنوش )عضو هیئت
علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و رئیس مرکز مدیریت پیوند و درمان بیماری های وزارت(، دکتر حسین خادم
حقیقیان )عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی قزوین(، خدیجه رضائی سروکالئی )کارشناس تغذیه بالینی گروه درمان
بیماری های غیرواگیر(، دکتر جمشید کرمانچی )معاون مرکز مدیریت پیوند و درمان بیماری ها(، دکنر ناصر کالنتری )عضو
هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی(، دکتر غالمرضا محمدی فارسانی )عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی
تهران(، شیرین میرآخورلو )کارشناس گروه درمان بیماری های غیرواگیر(، دکتر سیده معصومه هاشمی )عضو هیئت علمی
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی(، دکتر امیر حسین یارپرور )عضو دفتر منطقه ای آسیای مرکزی- اروپایی یونیسف(
گروه درمان بیماری های غیرواگیر
مرکز مدیریت پیوند و درمان بیماری ها
تحت نظارت فنی:
گروه استانداردسازی و تدوین راهنماهای سالمت
دفتر ارزیابی فن آوری، استانداردسازی و تعرفه سالمت
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
3
فهرست مطالب

  • مقدمه
    مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
    ارزیابی اولیه تغذیه ای پرستار در بدو بستری
    ارزیابی های کاملتر وضعیت تغذیه ای در طول بستری
    مداخله تغذیه ای
    شاخص های تصمیم گیری تعیین نوع درمان
    ثبت و تفسیر مقدار غذای دریافتی کودک
    پایش وضعیت سالمت کودک
    مایع درمانی داخل وریدی
    رژیم درمانی
    تعیین میزان انرژی مورد نیاز در کودکان
    تغذیه پارنترال
    منابع
    مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID

4
مقدمه:
بر طبق گزارشات حاصل از نتایج مطالعات علمی، سوء تغذیه در طی ابتال به بیماری 19-COVID افزایش مییابد. سوء تغذیه
میتواند عوارض جبران ناپذیری را درکودکان مبتال به این بیماری بر جای گذارد. بخش های بهداشتی و درمانی جامعه باید همکاری
نزدیک در درمان این اختالل داشته باشند. با توجه به فراگیر شدن این بیماری و عوارض ناشی از آن و همچنین با در نظر گرفتن
ناشناخته بودن جنبه های ناشناخته این اختالل و تجارب جدید علمی در مورد درمان افراد مبتال، نسخه 01 مدیریت و مراقبت تغذیه
ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID به صورت زیر ابالغ میگردد. این پروتکل با هدف اصلی مراقبت تغذیهای در
کودکان مبتال به 19-COVID ،تشخیص و بهبود کمبودهای تغذیه ای احتمالی و حفظ وضعیت تغذیه ای در جهت کمک به عملکرد
مناسب سیستم ایمنی تهیه شده است.
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
هدف
هدف اصلی مراقبت تغذیهای در کودکان مبتال به 19-COVID تشخیص و بهبود کمبودهای تغذیهای احتمالی و حفظ وضعیت
تغذیهای در جهت کمک به عملکرد مناسب سیستم ایمنی است.
تصمیم گیری در مورد شروع مداخالت تغذیه ای و چگونگی آن بستگی به وضعیت رشد و وجود یا عدم وجود سوء تغذیه و شدت
آن، پیش بینی سیر بیماری و خصوصیات ویژه هر بیمار دارد.
ارزیابی اولیه تغذیه ای پرستار در بدو بستری بر اساس ارزیابی تغذیه ای کودکان بستری در فرم مراقبت پرستاری
– اخذ شرح حال کامل
– اندازه گیری های تن سنجی، شامل: اندازه گیری وزن، قد و دور وسط بازو )فقط برای 6 ماه تا 5 سال( و تعیین وزن برای
سن، قد برای سن و وزن برای قد )زیر 5 سال( و محاسبه نمایه توده بدنی برای سن )باالی 5 سال( mass Body
( BMI=index )جهت تعیین میزان و شدت سوء تغذیه
– ارزیابی وضعیت تغذیه در کودکان بدحال بستری در بخش مراقبتهای ویژه با استفاده از وزن، قد، MUAC ,سیستم های
اسکورینگ assessment risk , STRONGKIDS انجام می گردد. بر اساس این ارزیابی ها بیمار در یکی از این سه
)1 پیوست )Low risk-Medium risk, High risk :گیرد می قرار بندی دسته
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
5
ارزیابی های کاملتر وضعیت تغذیه ای در طول بستری
– ارزیابی روند تغییرات وزن و دور بازو: از طریق توزین روزانه و ثبت در نمودار مربوطه
– ارزیابی مصرف غذا: یاد آمد دریافت خوراک 24 ساعته
– ارزیابی بالینی: به منظور تشخیص کمبود های پنهان تغذیه ای در کودک
– ارزیابی های آزمایشگاهی : شامل اندازه گیری diff CBC ،ESR ،CRP و الکترولیتها (کلسیم، فسفر، سدیم، پتاسی م و
منیزیم)، قند خون، آزمایش ادرار و مدفوع، BUN ،کراتینین، آلبومین سرم، protein Total( درصورت وجود این
آزمایشات در پرونده نیاز به آزمایش مجدد ندارد(.
مداخله تغذیه ای
به طور کلی تغذیه روده ای )Enteral )تا زمانی که عملکرد روده نرمال است، روش انتخابی برای تغذیه بیمار است.
در برخی موارد مانند بخش های مراقبت های ویژه کودکان، تغذیه انترال به دلیل feeding under شدید، به تنهایی جهت تامین
کالری کافی نیست، علیرغم اینکه دستگاه گوارش عملکرد خوبی دارد ممکن است به دلیل محدودیت دادن مایعات و تجویز ناکافی
مواد مغذی، ترکیب تغذیه انترال و پارنترال توصیه شود .
برنامه ریزی غذایی شامل دو مرحله زیر است:
الف: اصالح اختالالت آب و الکترولیت و اسید و باز در صورت وجود، توسط پزشک معالج
ب: ارائه رژیم درمانی متناسب با سن و وزن بیمار، کنترل شاخص های تن سنجی )7 ،)تنظیم انرژی و پروتئین با توجه
به کمبودهای تغذیه ای احتمالی بیمار، اطمینان از دریافت کافی ویتامین C و سایر آنتی اکسیدان ها ترجیحا از منابع
غذایی مناسب
چنانکه گفته شد، روش انتخابی و ارجح جهت تغذیه در کودکان مسیر روده ای می باشد.
شاخص های تصمیم گیری تعیین نوع درمان
پسسز از انجسسام ارزیسسابی تغذیسسه ای الزم اسسست بسسر اسسساس جسسدول 1( 8 )در خصسسوو روش ادامسسه ارائسسه خسسدمات
درمانی به کودک تصمیم گیری شود.
ثبت و تفسیر مقدار غذای دریافتی کودک
در طول مدت بستری کودک در فاز اول درمان، کنترل و ثبت غذای دریافتی کودک برای تعیین وضعیت اشتها و دریافت غذایی او
و ضرورت تجویز مداخالت الزم و ورود کودک به فاز دوم درمان بستری یا درمان سرپایی ضروری است. بنابراین، باید نوع و مقدار
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
6
غذای داده شده، مقدار باقیمانده و تاریخ و زمان غذا به طور دقیق و پز از هر وعده ثبت شود. الزم است دریافت 24 ساعته انرژی
تعیین و به ازای هر کیلوگرم وزن بدن گزارش شود. در صورت دریافت کمتر از kg /kcal 80 باید مقدار غذا را افزایش داد و در
مقابل اگر دریافت بیش از kg /kcal 100 باید مقدار غذا را کمتر کرد.
در صورت استفراغ کودک، مقدار دفع شده را نسبت به حجم وعده تخمین زده )مثال تمام یا نصف یک وعده( و از دریافت کل
کسر نمایید.
در خصوو کودکان بهره مند از شیر مادر، تاکید بر ادامه تغذیه با شیرمادر و ثبت تعداد دفعات تغذیه با شیر مادر و مدت زمان هر
نوبت شیردهی ضروری است.
پایش وضعیت سالمت کودک
الزم به ذکر است که ادم عالمت شایعی در بیماری 19-COVID در کودکان نبوده ولی ممکن است کودک در ابتدا دچار سوء تغذیه
شدید باشد و به این بیماری مبتال شود.
– در صورت ابتال کودک به سوتغذیه حاد و شدید از شناسنامه و استاندارد سوء تغدیه کودکان استفاده شود
– در کلیه کودکان مبتال به بیماری 19-COVID بستری در بیمارستان در فاز اول درمان باید شاخص های زیر با
فاصله زمانی تعیین شده اندازه گیری و ثبت آنها در فرم مربوطه )8 )مانیتور گردند:
 وزن به صورت روزانه
 درجه ادم )کمتر از +++( به صورت روزانه
 دمای بدن )2 بار در روز(
 MUACبه صورت هفتگی
 عالئم کلینیکی استاندارد شامل: وضعیت اشتها، تهوع، دهیدراتاسیون، سرفه، وضعیت تنفز، دفعات دفع ادرار و
مدفوع به صورت روزانه
 در خصوو کودکان مبتال به هیپوگلیسمی، اندازه گیری قند خون حداقل 2 بار در روز تا زمان بهبودی و پز از آن
هر 1 تا 2 روز یکبار
 تعداد کل لنفوسیت ها )TLC )به صورت روزانه
 آزمون اشتها در خصوو کودکان بیش از 6 ماه از زمان آغاز تغذیه با فرموالی F75 و به صورت روزانه
 غذای دریافتی کودک به صورت روزانه
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
7
در کودکان کمتر از 6 ماه
 در صورتی که کودک در 3روز پیاپی با کاهش وزن روبرو بوده و گرسنه به نظر میرسید به رژیم غذایی او 5 میلی
لیتر فرموالی F75 اضافه کنید.
 در صورتی که کودک بدون افزایش غذای کمکی، افزایش وزن داشته باشد، به معنی افزایش کمی شیرمادر است.
 اگر پز از چند روز و با وجود نخوردن رژیم غذایی بصورت کامل، کودک افزایش وزن داشته باشد این به معنی
افزایش شیر مادر و کفایت آن جهت تغذیه شیرخوار است.
 در حالت مطلوب وزن این کودکان به صورت تدریجی روزانه کمتر از 20 گرم افزایش مییابد. زمانی که وزن کودک
در 3 روز متوالی روزانه 20 گرم افزایش داشت مقدار فرموالی F100 رقیق شده را به نصف کاهش دهید سپز:
o اگر وزن کودک در 3 روز بعد نیز حداقل 10 گرم روزانه افزایش یافت ارائه فرموالی F100 را متوقف
سازید.
o اگر وزن کودک در 3 روز بعد ثابت نبود، مقدار F100 را به 75 %مقدار مورد نیاز افزایش دهید و در صورت
نگاهداری وزن در 2 تا 3 روز آتی مجددا آن را به نصف مقدار تجویزی کاهش دهید.
شاخص های پاسخ ندادن به درمان
گزارش حداقل یکی از شاخص های زیر نشان دهنده پاسخ ندادن کودک به درمان است:
 بی اشتهایی تا روز چهارم بستری
 وجود ادم )حتی به صورت خفیف( تا روز 10
 پایان نیافتن فاز اول درمان تا روز 10
 افزایش وزن نامطلوب تا روز 10( کمتر از day/kg/5gr )
در این کودکان باید مراحل درمان را به دقت مرور کرده و از کیفیت خدمات اطمینان حاصل نمود.
در هفته اول بستری مقدار تغذیه درمانی به
2
3
تغذیه هدف رسانده شود.
تجویز مکملهای افزاینده عملکرد سیستم ایمنی ذکر شده در بزرگساالن در این گروه سنی مجاز نمیباشد.
نسبت کربوهیدرات و چربی متعادل و مشابه رژیم سالم باشد.
طی 24 تا 48 ساعت اول پذیرش، به محض پایداری همودینامیک تغذیه شروع شود.
تغذیه انترال باید به صورت تدریجی شروع شده و سپز به تدریج، میزان و غلظت آن بر اساس موارد زیر افزایش یابد:
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
8
 سن
 شرایط بالینی بیمار به ویژه عملکرد و مورفولوژی دستگاه گوارش
 نوع فورموالی انتخاب شده
 روش تغذیه انترال )معده یا روده کوچک(
در شیرخواران و کودکان دریافت ناکافی مواد غذایی از طریق دهان به مدت 3 تا 5 روز از اندیکاسیونهای شروع مداخالت تغذیه
ای بصورت شروع تغذیه رودهای است.
مایع درمانی داخل وریدی
تنها مورد کاربرد تزریق داخل وریدی در کودک مبتال به سوء تغذیه شدید، کالپز گردش خون ناشی از دهیدراتاسیون شدید یا
شوک عفونی، اختالل هوشیاری، تحمل نکردن تغذیه از طریق گاواژ و تشنج است. از این مورد تنها در صورت عدم هشیار بودن
کودک استفاده کنید . بدین منظور یکی از محلول های زیر ارائه شود:
– محلول نیم غلظت دارو )solution s,Darrow )حاوی 5 درصد گلوکز )دکستروز(
– محلول رینگر الکتات )solution lactate s,Ringer )حاوی 5 درصد گلوکز
در طی ساعت اول، kg/ml 15 به طور داخل وریدی تزریق شده و در تمام طول این مدت کودک از نظر عالیم پرآبی مورد مراقبت
قرار گیرد. در صورتی که وزن کودک ثابت باقی مانده و یا کاهش یافت مجددا در طی ساعت دوم نیز، kg/ml 15 به طور داخل
وریدی تزریق شود.
پز از 2 ساعت وزن کودک باید 3 درصد افزایش یافته باشد. در صورت مشاهده این وضعیت به همراه بهبودی عالیم دهیدراتاسیون
و کاهش سرعت تنفز و نبض، تزریق را تا زمان هشیاری کودک ادامه دهید و پز از هشیاری تغذیه او را به ReSoMal تغییر
دهید. اما در صورت افزایش وزن اما بهبود نیافتن عالیم شوک، باید ابتال به شوک عفونی را مدنظر قرار داده و درمان مربوطه را آغاز
کرد.
در صورت کاهش و یا ثابت ماندن وزن پز از 2 ساعت از تزریق به میزان kg/ml 15 در هر ساعت، دوز تزریقی را به ترتیب
.دهید افزایش 5 ml/kg و 10 ml/kg
این درمان را فقط برای کودکی که عالئم شوک دارد و خواب آلودگی غیرعادی یا هوشیاری ندارد اعمال کنید.
– برای کودک رگ گرفته شود. )برای انجام آزمایش های اورژانز خون گیری صورت گیرد(.
– کودک را وزن کنید )یا وزن کودک را تخمین بزنید( تا بتوانید حجم مایعی را که باید دریافت کند محاسبه کنید.
– kg/ml 15 مایع وریدی دکستروز سالین )یا در صورت دسترسی نداشتن به رینگر الکتات( را مطابق توضیح جدول 1 در عرض
یک ساعت تزریق شود.
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
9
نحوه تزریق رینگر الکتات به صورت وریدی در کودک مبتال به سوء تغذیه حاد شدید با عالئم شوک )خواب آلودگی غیرعادی یا
نداشتن هوشیاری(
جدول1 .روش تزریق مایع وریدی
وزن حجم مایع وریدی وزن حجم مایع وریدی
در عرض يك ساعت بدهيد )kg/ml 15 )در عرض يك ساعت بدهيد )kg/ml 15)
180ml 12 Kg 60 ml 4 Kg
210ml 14 Kg 90 ml 6 Kg
240ml 16 Kg 120 ml 8 Kg
270ml 18 kg 150 ml 10 Kg
— نبض و تعداد تنفز را در شروع و پز از هر 10-5 دقیقه اندازه گرفته شود.
اگر عالئمی مبنی بر بهبودی مشاهده شد )کاهش تعداد نبض و تنفس(:
در عرض یک ساعت بعدی دادن )kg/ml 15 )را تکرار کنید و جبران کم آبی را به صورت خوراکی یا با لوله معده به صورت
) h/kg/10ml )برای 10 ساعت ادامه دهید.
اما اگر عالئمی مبنی بر بهبودی مشاهده نشد:
– احتمال دهید که کودک دچار شوک سپتیک است دادن )h/kg/ ml 4 )مایع راتکرار کنید. و در صورت دسترسی به خون،
به میزان kg/ml 10 خون کامال تازه به آهستگی در عرض 3 ساعت ترانسفوزیون شود. )در صورت وجود عالئم نارسایی
قلبی از cell Packed استفاده شود(.
– اگر حال کودک در طول مدت سرم درمانی بدتر شد )تعداد تنفز 5 بار در دقیقه یا نبض 25 ضربه در دقیقه افزایش یافت(،
انفوزیون وریدی را متوقف کنید زیرا دادن مایعات وریدی میتواند موجب بدتر شدن وضعیت کودک شود. و کودک
راسریعا ارجاع دهید.
– در زمان مایع درمانی نباید هیچ وقفه ای در تغذیه با شیر مادر ایجاد شود. باید هر چه زودتر معموال 2 تا 3 ساعت پز از
شروع مایع درمانی، رژیم غذایی 75-F را بالفاصله آغاز نمود . غذا و ReSoMal به صورت هر 1 ساعت در میان داده
شود و چنانچه کودک استفراغ کرد غذا از طریق لوله بینی – معدی داده شود. این کار تا زمان توقف اسهال کودک ادامه
یافته و سپز کودک تنها با 75-F تغذیه شود.
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
10
رژیم درمانی
کودکانی که به درمان های اضطراری مانند هیپوترمی، دهیدراتاسیون یا شوک عفونی نیاز ندارند ضمن ادامه تغذیه با شیر مادر، باید
بالفاصله با یک رژیم غذایی فرموله تغذیه شوند. کودکان در این فاز از درمان بواسطه ابتال به انواع عفونتها و اختالالت مربوط به
عدم تعادل الکترولیتها و بی اشتهایی شدید، قادر به تحمل مقادیر معمول پروتئین، چربی و سدیم نیستند. بنابراین ضروری است
تغذیه این اطفال با رژیم غذایی خاصی که محدود از نظر مواد مغذی یاد شده و غنی از کربوهیدرات است صورت گیرد.
برای این کودکان دو رژیم فرموله به نامهای شیر 75-F و 100-F معرفی شده است.کاربرد شیر75-F ( حاوی 75 کیلوکالری در
100cc )در فاز اول درمان بستری و کاربرد شیر 100-F( 100 کیلوکالری در 100 سی سی( در فاز دوم درمان بستری است. البته
کودکان کمتر از 6 ماه در صورت فقدان ادم در هر دو فاز درمان با رژیم F100 رقیق شده تغذیه میشوند.
کلیه کودکان بستری باید در طی 24 ساعت، 8 نوبت تغذیه شوند. اگر دفعات تغذیه کم و حجم غذای فرموله بیشتر شود اسهال
اسموتیک در برخی کودکان بوجود میآید.
 در کودکان کمتر از 6 ماه
هدف اصلی درمان در این کودکان، تشویق به تغذیه انحصاری با شیرمادر به همراه تقویت شیرخوار جهت رشد
مطلوب تا زمان آغاز تغذیه با شیرمادر است .بدین منظور در این کودکان الزم است:
▪ برای کودکان کمتر از 6 ماه بهرمند از شیر مادر، بین نیم تا 1 ساعت پز از هر نوبت شیردهی مقداری 100 F
رقیق شده ) مطابق راهنمای جدول28 )با استفاده از تکنیک Suckling Supplementary( مکیدن مصنوعی
از پستان( داده شود. در صورت ابتال کودک به ادم، تغذیه را با F75 آغاز و پز از درمان ادم از F100 رقیق
شده استفاده کنید. این روش در رفرنز شماره 8 تشریح شده است.
حمایت تغذیه ای در کودکان در موارد زیر باید در نظر گرفته شود
مونیتورینگ و عوارض تغذیه انترال: کودکانی که تغذیه انترال دریافت می کنند باید به صورت منظم جهت وزن گیری، میزان مایع،
دریافت انرژی و سایر مواد مغذی، تاثیر درمان، وضعیت بالینی، تغییرات هماتولوژیک و بیولوژیک، عدم تحمل و سایر عوارض
بررسی شوند.
عوارض متابولیک شامل عدم تعادل مایع، الکترولیت، گلوکز و سندروم refeeding و کمبود ریز مغذی ها می باشد.
محدود کردن دریافت پروتئین و اترژی به میزان 50 درصد با فزایش تدریجی به مدت 5 – 3 روز و جایگزینی پتاسیم و فسفر و
منیزیوم همراه با میزان مناسب ویتامین های محلول در آب و چربی رویکرد اخیر می باشد.
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
11
تعیین میزان انرژی مورد نیاز در کودکان
میزان انرژی مورد نیاز REE در فاز حاد بیماری بر اساس فرمول equation s’Schofield بر اساس وزن و با در نظر گرفتن
شرایط بالینی کودک و بیماری زمینه ای، فعالیت فیزیکی growth) up-catch ،(و factor stress ،همچنین در نظر گرفتن
بیماریهایی که باعث کاهش یا افزایش REE میشوند، مالحظه گردد و پز از فاز حاد و در دوره stable شدن به میزان 3/1 REE
جهت growth) up-catch (توصیه میگردد.
تغذیه وریدی در کودکان و شیرخوارانی که به علل مختلف قادر به تغذیه خوراکی نیستند انجام می شود. هدف از تغذیه وریدی
تامین مواد غذایی الزم جهت رشد در شیرخواران و کودکان همچنین تامین اب و الکترولیت ها میباشد.
مونیتورینگ وضعیت مایع امری حیاتی است و براساس شرایط بالینی بیمار وزن کودک و میزان جذب و دفع مایعات، میزان الکترولیت
های خون، وضعیت اسید و باز و میزان هماتوکریت و SG ادرار و الکترولیت های ادرار سنجیده می شود.
تغذیه پارنترال
گلوکز تنها کربوهیدرات مناسب در تغذیه پارنترال کودکان است و بایستی 60-75 %کالری protein-non در کودک را فراهم کند
میزان دریافت گلوکز در کودکان بدحال بایستی کمتر از min/kg/mg 5 یا day/kg/gr 2/7 باشد.
انفوزیون گلوکز در نوزادان ترم و کودکان کمتر از 2 سال نباید بیشتر از min/kg/mg 13 یا day/kg/gr 18 باشد
میزان قند خون در کودکان بستری در بخش مراقبتهای ویژه بایستی بین 45 تا 145 میلیگرم در دسی لیتر حفظ شود.
نیاز به آمینو اسید در تغذیه وریدی نسبت به تغذیه انترال کمتر است. میزان انرژی حاصل از مصرف آمینو اسید در تغذیه پارنترال
حدود kcal 30- 40 در هر یک گرم میباشد .
حداقل میزان آمینو اسید تجویزی در کودکان 1 ماه تا 3 سال جهت جلوگیری از باالنز منفی نیتروژن، day/kg/gr 1 در نظر گرفته
میشود.
در کودکان 3 تا 12 سال میزان آمینو اسید توصیه شده 1 تا day/kg/gr 2 میباشد.
میزان آمینو اسید به مقدار حداقل kg/gr 1 و حداکثر day/kg/gr 2 در نوجوانان بستری توصیه میگردد.
دادن گلوتامین در کودکان زیر 2 سال پیشنهاد نمیشود.
تغذیه وریدی بدون لیپید باعث ناموثر بودن اکسیداسیون کربوهیدرات و در نتیجه کمبود اسیدهای چرب ضروری میشود.
چربی بایستی حدود 25-40 %کالری protein-non در تغذیه پارنترال را فراهم کند.
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
12
حداکثر میزان اینترالیپید در کودکان day/kg/gr 3 و ترجیحا اینترالیپید 20 %میباشد. )در کودکانی که ترومبوسیتوپنی شدید و
غیرقابل توجیح وجود دارد(.
اندازه گیری منظم میزان تری گلیسیرید در تغذیه پارنترال کودکان پیشنهاد میشود مخصوصا در کودکان بد حال و یا کودکانی که
شرایط عفونی شبیه بیماری 19-COVID دارند و در صورت نیاز، میزان اینترالیپید کاهش یابد.
اگر میزان تری گلیسیرید بیشتر از dl/mg 250 در شیرخواران و بیشتر از dl/mg 400 در کودکان باشد، دوز اینترالیپید کاهش
مییابد اما حداقل میزان لینولئیک اسید برای جلوگیری از EFAD درکودکان بایستی داده شود.
ارزیابی دقیق وضعیت بالینی و وضعیت تغذیه و معیارهای آزمایشگاهی قبل و در طول تغذیه پارنترال مکررا انجام شود.
در زمانی که تغذیه پارنترال انجام میشود، کودک باید از نظر شروع و افزایش تغذیه خوراکی و انترال تشویق شود. حداقل تغذیه
انترال )feeding Trophic )با مقدار کم در صورت امکان باید داده شود.
در این گروه سنی شواهدی برای تجویز مکمل امگا 3 وجود ندارد.
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
13
منابع
1- Joosten, K. Braegger, Christian et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric
parenteral nutrition: Energy-Clinical Nutrition, 2018, Volume 37, Issue 6, 2309 – 2314.
2- Van den Akker, Chris HP, et al. “Probiotics and preterm infants: a position paper by the ESPGHAN
Committee on Nutrition and the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics.” Journal
of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (2020)
3- Mesotten, Dieter, et al. “ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral
nutrition: Carbohydrates.” Clinical Nutrition 37.6 (2018): 2337-2343.
4- Mesotten, Dieter, et al. “ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral
nutrition: Carbohydrates.” Clinical Nutrition 37.6 (2018): 2337-2343.
5- Yi, Dae Yong. “Enteral nutrition in pediatric patients.” Pediatric gastroenterology, hepatology &
nutrition 21.1 (2018): 12-19.
6- Braegger, Christian, et al. “Practical approach to pediatrics enteral nutrition: a comment by the
ESPGHAN committee on nutrition.” Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 51.1
(2010): 110-122
7 -فرمها و دستورالعملهای ارزيابی و پيگيری تغذيه ای بيماران بستری در بيمارستان )ويژه بزرگساالن( / پريسا ترابی، خديجه رضايی
سروکاليی، زينب قربانی، و همکاران. ويرايش پنجم.
8 -شناسنامه و استاندارد خدمت تغذيه و رژيم درمانی درکودکان بستری مبتال به سوء تغذيه پروتئين- انرژی. گروه تغذيه بالينی، اداره
بيماری های غيرواگير مديريت بيماری ها و پيوند
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
14
پیوست 1
STRONGkids: Nutritional risk screening tool for children aged month – 18 years on
admission to the hospital.
Screening risk of malnutrition
Asses following items < 24h after admission and once a week thereafter Score →points 1. Is there an underlying illness with risk for malnutrition (see list) or expected major surgery? No Yes → 2 2. Is the patient in a poor nutritional status judged with subjective clinical assessment: loss of subcutaneous fat and/or loss of muscle mass and/or hollow face? No Yes → 1 3. Is one of the following items present? ▪ Excessive diarrhea (≥5 per day) and/ or vomiting (> 3 times/ day) during
the last 1-3 days
▪ Reduced food intake during the last 1-3 days
▪ Pre-existing nutritional intervention (e.g. ONS or tube feeding)
▪ Inability to consume adequate nutritional intake because of pain
No Yes → 1
4. Is there weight loss (all ages) and/or no increase in weight/height (infants
< 1year) during the last few week-months?
No Yes → 1
Maximum total score: 5 points
مدیریت و مراقبت تغذیه ای در کودکان و نوجوانان مبتال به 19-COVID
15
Diseases with risk of malnutrition (item 1)
▪ Psychiatric eating disorder
▪ Burns
▪ Broncho pulmonary dysplasia (up to age 2 years)
▪ Celiac disease (active)
▪ Cystic fibrosis
▪ Dysmaturity/prematurity (until corrected age 6
months)
▪ Cardiac disease, chronic
▪ Infectious disease
▪ Inflammatory bowel disease
▪ Cancer
▪ Liver disease, chronic
▪ Kidney disease, chronic
▪ Pancreatitis
▪ Short bowel syndrome
▪ Muscle disease
▪ Metabolic disease
▪ Trauma
▪ Mental handicap/retardation
▪ Expected major surgery
▪ Not specified (classified by doctor)
Risk of malnutrition and need for intervention
Score Risk Intervention and follow-up
4-5 points High risk •Consult doctor and dietician for full diagnosis and individual
nutritional advice and follow-up.
• Check weight twice a week and evaluate nutritional advice
• Evaluate the nutritional risk weekly
1-3 points Medium risk
• Consider nutritional intervention
• Check weight twice a week
• Evaluate the nutritional risk weekly
0 points Low risk
• No nutritional intervention necessary
• Check weight regularly (according to hospital policy)
• Evaluate the nutritional risk weekly
Reference: Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk
screening tool in hospitalized children. Clin Nutr. 2010; 29(1532-1983; 0261-5614; 1):106-111.